+380(95) 891-17-00
ENG | RUS
или звоните:
+380(95) 891-17-00
•   » » Оценка отдаленных результатов эндоскопической коррекции 
Оценка отдаленных результатов эндоскопической коррекции

 В.Н. Лесовой, И.А. Туренко, А.Н. Дубинина

Харьковский национальный медицинский университет
Харьковский областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала

Статья посвящена вопросу оптимизации лечения пузырно мочеточникового рефлюкса у детей с помощью эндоскопической коррекции, которая выполнялась с использованием цистоскопа фирмы «Storz» путем подслизистой периуретеральной имплантации гидрофильного геля. В отдаленные сроки после эндоскопического лечения суммарной положительной эффективности первичного и повторного вмешательства с использованием предложенной нами методики удалось достичь в 95 % случаев.Ключевые слова: пузырно мочеточниковый рефлюкс, эндоскопическое лечение, периуретеральная имплантация, дети.


 

Одним из наиболее часто встречающихсязаболеваний нижних мочевых путей у детейявляется пузырно мочеточниковый рефлюкс(ПМР). ПМР – термин, отражающий патогенетический процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути вследствие нарушения клапанного механизма везико уретерального сегмента [1, 2] К основным причинам, вызывающим нарушение функции везико уретерального сегмента, относят различные аномалии развития нижнего отдела мочеточника: короткий интрамуральный отдел, пороки развития инфравезикальной области и мышечной стенки мочеточника, а также воспалительные заболевания нижних мочевых путей, нейрогенные нарушения функции мочевого пузыря [3]. Приэтом обратный ток мочи ведет к повышениювнутримочеточникового и внутрилоханочного давления, угнетению сократительной активности мочеточника и лоханки, лоханочнопочечному рефлюксу [4]. ПМР в 25–40 % случаев является причиной возникновения и рецидивирующего течения пиелонефрита, что вдальнейшем в 60–70 % случаев может приводить к нарушению структуры и функции почек, развитию рефлюкс нефропатии с наличием локальных или генерализованных рубцовв паренхиме почки, развитию хроническойпочечной недостаточности (23 %) и артериальной гипертензии (10–20 %) [1, 3]. Особенно тяжело протекает пиелонефритна фоне ПМР у новорожденных и детей грудного возраста, зачастую сопровождаясь нарушением функции желудка, фибрильной лихорадкой, явлениями «менингизма». У детей жестаршего возраста наблюдается стойкая пиурия [5].До последнего времени в лечении ПМР несуществовало альтернативы открытому хирургическому вмешательству. Несмотря на разработку большого числа оперативных методик, все они не исключают риск рецидива заболевания и, кроме того, обладают рядом существенных недостатков – при их использовании возможны травматичность, длительный реабилитационный период, вариабельные осложнения [6].Кардинальный прогресс в лечении ПМР удетей был достигнут благодаря внедрению субтригональной эндоскопической коррекции, предложенной E. Matoushek (1981). При этом в качестве фиксирующих веществ, вводимых под устье мочеточника, на разных этапах развития технологии использовали такие вещества, как тефлоновая паста, силикон, препараты гиалуроновой кислоты. Большинство из них оказались опасными в применениииз за возможного возникновения различных осложнений: сосудистой миграции препарата, стеноза мочеточника в месте введения, иммунных реакций [4, 7]. В настоящее время «золотым стандартом» среди имплантационного материала, применяемого при эндоскопическом лечении ПМР, является группа полимерных гидрогелей, которые по своим характеристикам практически инертны по отношению к тканям человека, что обусловливает низкий риск возникновения побочных эффектов и развития иммунных реакций. Преимуществами данного метода являются малая инвазивность, короткий реабилитационный период и высокая эффективность, достигающая, по данным разных авторов, 95 %, при этом до 85 % больных избавляются от ПМР после однократного вмешательства [8, 9].Вместе с тем до настоящего времени отсутствуют универсальные критерии и объективный методический алгоритм, позволяющий четко сориентировать хирурга к выбору тогоили иного способа коррекции ПМР, наиболее предпочтительного из множества аналогов, для каждого конкретного индивидуума, чтообусловливает актуальность дальнейшегоизучения указанной проблемы.Материал и методы. С момента внедренияв практику детского отделения Харьковского областного клинического центра урологии инефрологии технологии эндоскопической коррекции ПМР (2006 г.) подобная операция выполнена 46 детям в возрасте от 1,5 до 17 лет(от 1 до 2 лет – 31 пациент, от 2 до 5 лет – 12,от 5 до 17 – 3 пациента), из них 28 пациентов страдали односторонним ПМР І – ІV ст., 15 –двухсторонним ПМР І–ІІІ ст., 3 пациента,имеющих врожденную аномалию развития верхних мочевых путей, – удвоение почки.Суть метода заключалась в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его устье жидкого инертного полимера – гидрогеля«Нубиплант» [10, 11]. Операцию осуществляли с помощью цистоскопа «Storz» (диам. Ch11–13), Германия, и специальной иглы катетера (рис. 1).

Рис. 1. Техника введения геляпод устье мочеточника

 

Полимер вводили в объеме 1,5–2,0 мл, нарасстоянии 4–5 мм ниже устья мочеточника, в бессосудистой зоне, на 5, 6 или 7 м эндоскопических часах, до его полного смыкания.

При этом верхняя стенка образовавшегося подслизистого бугорка, служащего жесткой опорой для мочеточника, плотно прилегая к нижней, обеспечивает клапанную антирефлюксную функцию пузырно уретрального сегмента. Дренирование мочевого пузыря осуществляли уретеральным катетером Foley в течение 24 часов. В 1 е–2 е сутки после манипуляции проводили контрольное УЗИ почек и мочевого пузыря (рис. 2). Выписку больных осуществляли на 2 е–3 и сутки. Контрольную цистографию выполняли спустя 6 месяцев [12, 13].

 

 

Рис. 2. УЗИ мочевого пузыря на 2 е сутки после двухсторонней коррекции пузырно мочеточникового рефлюкса. «Валик» в проекции левогои правого устьев мочеточника (а) и после коррекции пузырно мочеточникового рефлюксасправа (б)

 

Результаты. С целью оценки отдаленных результатов эндоскопического лечения спустя 6 месяцев была обследована контрольная группа пациентов, состоящая из 40 человек.У 34 человек (85 %) отмечено полное выздоровление после однократного эндоскопического введения геля. Из них 24 пациента с односторонним ПМР І–ІV ст. (рис. 3), 9 – с двухсторонним ПМР І–ІІІ ст. (рис. 4) и один – с аномалией развития мочевыделительной системы (удвоение почки).Лишь 10 % больных потребовалось повторное проведение эндоскопической коррекции ПМР для достижения стойкого положительного результата. В 95 % случаев отмечено полное клиническое выздоровление. Персистирование рефлюкса после повторного эндоскопического лечения зафиксировано у 5 % больных (2 пациента).

 

 

Рис. 3. Цистограмма больной М., 5 лет. ПМР ІV ст. (а), контрольная цистограмма через 6 мес после эндоскопической коррекции ПМР (б)

 

Рис. 4. Цистограмма больного Н., 17 лет. Двухсторонний ПМР ІІІ ст. (а), контрольная цистограмма через 6 мес после эндоскопической коррекции ПМР (б)

 

Отдельного внимания заслуживают результаты лечения больных, страдающих ПМРІV ст. Наличие подобного диагноза в недавнем прошлом являлось прямым показанием к открытой хирургической операции, не являющейся панацеей. После лечения группы больных, среди которых было четыре пациента сПМР ІV ст., отмечено выздоровление у одного пациента после однократной коррекции;  у двух – после повторного проведения эндоскопического лечения, что позволяет предположить эффективность методики даже при тяжелых патологических изменениях мочевыделительной системы. Этот факт является обнадеживающим, но требует дальнейшего углубленного изучения.

 

Выводы


Высокий удельный вес рефлюксов в структуре урологической патологии, недостатки открытых антирефлюксных операций позволяют рассматривать использование эндоскопической технологии в качестве относительно безопасного метода выбора, способного существенно улучшить результаты лечения пузырно мочеточникового рефлюкса и качество жизни больных.Внедрение в практику детского отделения областного клинического центра урологии и нефрологии способа эндоскопической коррекции продемонстрировало высокую эффективность лечебной технологии в восстановлении везико уретерального сегмента и ликвидации пузырно мочеточникового рефлюкса, что объективно снизило потребность в открытых оперативных пособиях.

 

 

Литература

1. Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство. М., 2009: 261–271.
2. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно мочеточниковый рефлюкс. М., 1990: 208.
3. Соловьев А.Е. Применение эндоскопического метода в лечении пузырно мочеточникового реф
люкса у детей с использованием полиакриламидного геля «Интерфалл». Этюды детской урологии.
Запорожье, 2001: 68.
4. Неменова А.А., Чепуров А.К. Эндоскопическая коррекция пузырно мочеточникового рефлюк
са инъецированием тефлоновой пасты. Урол. и нефрол. 1993; 2: 7–10.
5. Kumar R., Puri P. Endoscopic correction of vesico ureteral reflux in failed reimplantated ureter.
Eur. Urol. 1998; 33 (1): 98–100.
6. Байбиков Р.С., Ахунзянов А.А., Тахаутдинов Ш.К. Эндоколлагенопластика устья мочеточника
при пузырно мочеточниковом рефлюксе у детей: Матер. I Всерос. конгресса урологов, 16–19 октября
2002 г. М., 2002: 388–389.
7. Herz D., Hafez A., Bagli D. et al. Efficacy of endoscopic subureteral polydimethylsiloxane injection
for treatment of vesico ureteral reflux in children: a north american clinical report. J. Urol. 2001; 166 (5):
1880–86.
8. Dodat H. Endoscopic treatment of vesico renal reflux in children. Arch. Pediatr. 1994; 1 (1): 93–100.
9. Осипов И.Б., Лебедев Д.А., Соснин Е.В., Осипов А.И. Результаты эндоскопической коррекции
пузырно мочеточникового рефлюкса у детей: Матер. X Рос. съезда урологов. М., 2002: 763.
10. Lackgren G., Wahlin N., Stenberg A. Endoscopic treatment of children with vesico ureteric reflux.
Acta Paediatr. Suppl. 1999; 88 (431): 62–71.
11. Trsinar B., Cotic D., Oblak C. Possible causes of unsuccessful endoscopic collagen treatment of vesi
coureteric reflux in children. Eur. Urol. 1999; 36 (6): 635–639.
12. Островский Н.В., Долгов Б.В., Жарков Д.А. и др. Коррекция пузырно мочеточникового рефлюкса
у детей субуретеральной инъекцией полиакриламидного геля «Формакрил». Анналы хирургии 2000;
6: 68–72.
13. Джавадзаде М.Д., Гусейнов Э.Я. Сравнительная характеристика антирефлюксных операций, при
чины рецидивирования пузырно мочеточникового рефлюкса у детей. Урол. и нефрол. 1998; 6: 16–19.   



ОЦІНКА ВІДДАЛЕНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ЕНДОСКОПІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ МІХУРОВО СЕЧОВІДНОГО РЕФЛЮКСА
В.М. Лісовий, І.А. Туренко, Г.М. Дубініна
Стаття присвячена питанню оптимізації лікування міхурово сечовідного рефлюкса у дітей за до
помогою ендоскопічної корекції, що проводилась з використанням цистоскопа фірми «Storz» шля
хом підслизової періуретеральної імплантації гідрофільного гелю. У віддалені терміни після ендо
скопічного лікування сумарної позитивної ефективності первинного і повторного втручання з
використанням запропонованої нами методики вдалося досягти в 95 % випадків.
Ключові слова: міхурово сечовідний рефлюкс, ендоскопічне лікування, періуретеральна імплан
тація, діти.



VALUATION OF RESULTS IN DISTANT TERMS AFTER ENDOSCOPIC TREATMENT OF VESICOURETERAL
REFLUX
V.N. Lisovoj, I.A. Turenko, A.N. Dubinina
The article concerns the problems of optimization treatment of vesicoureteral reflex in children. With
the help of endoscopic treatment, that was performed using endourological system of «Storz» company
by means of submucous periurethral implantation of hydrophilic gel. In distant terms after endoscopic
treatment of vesicoureteral reflux using proposed method we reached summary positive effectiveness of
first and second operations in 95 % cases.
Key words: vesicoureteral reflux, endoscopic treatment, periurethral implantation, children.

 
   Версия для печати







^ Наверх